林可欣的生活時報

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下面附上一則新聞讓大家了解時事

「他山之石，可以為錯」，雖然美國醫療體系一直是各國包括台灣常探討及仿傚對象，但也確實存在很多結構性問題，造成難以解決的循環；台灣在許多醫療相關政策與環境議題上也遭遇類似抉擇，引發各界爭論，本文試著探究美國醫療體系中較為重大問題，先從大方向切入，希望汲取他人經驗做為借鏡，讓台灣醫療體系長久穩健持續發展。

美國醫療保健真正的三大危機，第一是其公共衛生成效：美國民眾平均預期壽命已低於許多開發國家，且對部分區域及族群的美國人而言，可預期壽命甚至還正在持續下降；第二是其健康照護資源不平等:尤其是在不同階級和族群間，公共衛生資源分配的差距令人驚訝；第三是美國醫療費用高漲:其醫療保健花費無庸置疑是世界最昂貴。

美國前總統歐巴馬所推動的健康保險改革Obamacare並沒有解決這些危機，其主要積極貢獻是擴大衛生照護覆蓋面，將沒有健康保險的美國民眾從2010年的15.5％大幅下降到今天的9.1％；然而醫療保險費卻也再次高漲，在健康保險結構性欠佳的深層原因尚未得到妥善解決前, Obamacare對於有缺陷的體制只是個有限度的補丁。

數字可以講述這三種危機的真實面。首先，美國的公共衛生表現結果實際上是低於「經濟合作與發展組織」(OECD)中其他開發國家平均水平:美國2017年嬰兒出生時的預期壽命為79.13歲 (台灣是79.26歲)，比經合組織的80.5年平均值低。美國嬰兒死亡率高於平均水平，嬰兒低出生體重發病率更高，而成人乳腺癌和前列腺癌發病率也很高。

第二，關於衛生保健和健康資源的不平等，美國的醫療保險覆蓋率在經合組織中排名第33位，是90.9％（由於Obamacare而上升），僅優於充滿各種危機的希臘。美國人的健康狀況在階級和種族的差異上是非常不平等的。根據「健康不平等計劃」統計，美國最富有的1%的男性平均預期壽命87.3歲，比最貧窮1%的男性的72.7歲差距竟多達15年。至於種族上的差異，美國白人平均預期壽命為78.8歲，比非裔美國人75.2歲多3.6年。

第三，關於醫療費用高漲問題，美國醫療保健系統的成本遠遠超出其他國家。經合組織數據顯示，美國人平均一年醫療保健費用為8,713美元，瑞士排第二，花費為6,325美元，而經合組織國家平均支出僅3,453美元。美國醫療支出在2013年時國民生產總值GDP比例已高達16.4％，瑞士11.1％，時至今日美國支出已上升部落客推薦到GDP的18％左右, 相較之下經合發組織國家的平均醫療保健支出為GDP的8.9％。

▲美國前總統歐巴馬的健保改革，沒有解決醫療費用高漲，衛生保健和健康資源的不平等等問題。圖為健保改革案支持者在國會表達力挺的活動。(圖／達志影像／美聯社)

醫療保健的危機是顯而易見的,但原因是什麼? 更重要的，解決方案是什麼？

美國醫療保健危機的核心是在經濟、社會和政治上的不平等現象。美國是在所有高收入國家中可支配收入的不平等程度最高、也是最貧窮和近貧困人口階層最多的國家。美國所有社會支持系統─包括醫療保健、教育和司法系統─ 現在都充斥著社經地位落差的悲慘情況：無法正常閱讀的兒童，沒有擁有必要工作技能的年輕人，家庭在法律上有困難但又無法負擔律師費用，貧困的人無法負擔照顧疾病的醫療負擔。

低收入的美國人身體狀況不佳有兩個主要原因: 首先他們的社會情況導致更多壓力，精神疾病、藥物濫用、肥胖、環境危害和其他與貧困有關的疾病負擔，更進一步惡性循環加劇貧困。第二，由於貧窮，他們吃不太健康的飲食，與保健系統有較弱的聯繫（例如沒有家庭醫生），買不起藥物，不成比例的工作時數讓生活就像受到監禁，擁有更少的閒暇及休息時間。

藥物和醫療服務費用高漲更加劇問題的嚴重度。美國權威的國家醫學研究院（National Academy of Medicine）最新研究報告指出，與歐洲、加拿大、日本和澳洲相比，美國的衛生保健費用較高，是因為結構上醫療服務價格就居高不下, 包括藥物、住院、門診和手術及治療程序，而不是因爲醫療服務的量次比較多或醫療品質更高。

例如在美國的心臟繞道手術平均為75,345美元，瑞士是36,509美元，美國CT掃描攝影平均896美元，瑞士432美元。住院藥物價格各國也遠低於美國,大約一半費用就能拿到相同藥物。

在其他高收入國家，由政府與醫院、醫事公會團體和製藥公司談判確定醫療服務價格。這些國家的政府通常會從稅收中收取整體的醫療保健費用，醫院和醫事公會每年為每位被保險人給付訂定有上限的醫療給付，而不是根據每項醫療程序來給付。如此一來會促使醫療體系和個人更關注預防和保健，並鼓勵促進健康的活動（如減肥和健身）。就算是論服務量計酬的國家,也會根據地區特性與醫療需求的類別，給每項醫療服務訂定一個標準價格,適用於該地區的所有醫療提供者和患者。

美國情況不同。美國的醫院、醫事團體、製藥公司、保險公司及各級政府，包括聯邦、州政府和市政府，透過複雜的談判，讓大多數醫療提供者都是以服務量次計酬，而沒有給付上限。因為沒有單一給付標準，即使所提供的治療相同，各醫院和醫療提供者所收取的價格差別很大。在市場決定收費的情況下，患者權益就在各種保險公司與政府及醫療提供者的談判中被犧牲，最糟糕的情況是讓沒有保險的患者，被收取最高的自費金額。

美國的醫療提供者具有操縱市場的力量，主要來自四個方向：藥品和設備專利權，醫療提供者在特定地域寡占，在醫療保險上談判的優勢與實力，以及整體醫護人力供應的不足與限制。

美國專利法讓藥廠的專利權從新藥提交申請之日起有20年專利授權，這種專利的壟斷表面上是鼓勵新藥研發，問題在於藥廠會將藥品價格提高到極致，遠遠高於生產成本。例如Gilead Sciences在2011年花費110億美元，從一家小型生物科技公司買下治療C型肝炎的專利；吉利德願意支付110億美元是因為知道將可壟斷藥品價格，果然儘管藥品製造成本約為1美元，但定價卻是驚人的1,000美元，也因此Gilead每一年都賺取110多億美元以上利潤，也因此讓許多美國C型肝炎患者─包括許多退伍軍人─因為付不起形同勒索的價格而無藥可用。

在地域寡占性上，主要是在美國許多地區只有一兩個主要出差訂房的醫療提供者，商業利益考量的醫院合併和整合，更加速減少了各地區醫療機構的數量，進而壟斷醫療價格。這種情況在台灣也漸漸浮現，尤其是地區型的社區醫院大量減少。

第三造成壟斷是政府政策的推波助瀾。2003年起美國聯邦法律針對處方藥管理的Medicare Part D明確禁止醫療保險與藥廠進行談判，這也是為何Gilead可以設定任何價格，而聯邦政府不能置喙。這項法律規定很明顯是藥廠在國會公關遊說成功的結果，正反映了醫療及醫藥產業是美國國會運作最大的資助者之一。在2016年美國各項選舉中，醫療相關的個人和公司，用於支持候選人和政府間委員會遊說工作，捐款總額超過2億美元。

壟斷權力的第四個原因是對醫療衛生人才產出的各種限制。2013年美國畢業生每10萬人中只有7.3名是醫學生，而經合組織平均每10萬人中有11.5人，其中丹麥更高達19.7人。美國每1,000人只有2.6名醫生，而經合發組織平均每1,000人有3.3人。為了彌補人才的明顯不足，美國在制度上大量採用只要通過適當訓練和監督的醫療輔助人員，就能以較低的成本承擔更廣泛的醫療衛生的角色，稱之為「 task shifting」(任務轉移) 。

高漲的衛生保健費用，加上結構性的貧困和階級工薪的停滯不前，導致美國公共衛生健康結果的崩壞。諾貝爾經濟學獎得主者Angus Deaton和Ann Case最近的研究指出，美國中年的白人工人階級正經歷史無前例的死亡率上升，這與蘇聯在解體前的幾年中，其中年男性預期壽命的明顯下滑很相似;人口結構面的死亡率上升，意味著社會秩序的潛在危機，尤其是醫療衛生體系。

Obamacare增加了醫療保險覆蓋面，但並沒有解決價格高漲的危機，也可能因為政府補貼加入了寡占市場讓醫療費用提高的壓力劇增。現任總統川普提出的修訂版本，雖然讓年輕且較健康族群有較低廉保費的選擇，但結構性上醫療及藥品費用天價問題並未解決，不只會讓美國的醫療保險覆蓋面再度下滑，更會加深因年紀及族群差異，而使醫療健康資源分配的分裂與爭端加劇;也會因保費收入降低，保險給付的財務面，尤其是政府的醫療保險體系，將不可避免地面臨入不敷出的危機。

很多美國的醫療政策專家與學者，包括哈佛大學的Alan M. Garber、芝加哥大學的Trevor Goldsmith及賓州大學的Ezekiel J. Emanuel等，建議採取以下政策來解決美國的醫療保健危機。首先美國應該採取減少收入不平等的政策，賦權勞工階級，以提高其社經地位。雖然成效須隨著時間推移才會顯著，但這些措施將有助於扭轉包括藥物濫用、精神疾病、肥胖及其他因貧困和社會地位低下而加劇的疾病流行。

第二，如加拿大和歐洲，美國應通過公共融資邁向普及性的醫療保險，而給付給非營利和私營的醫療服務提供者，應採用有上限的論人給付制度，而非無節制的論量計酬。這將促使醫療提供者更重視預防與保健作為如健康管理、營養保健諮詢、健康預防檢查、積極治療和管理慢性疾病，如心血管疾病和糖尿病及其併發症。

▲「藥品專利法」依該要做到平衡新藥創新激勵與獲得可負擔藥物的功能。（圖／NOWnews）

第三，應通過合理的指導方針，讓藥廠研發的動力與病患對藥物的負擔能力及獲取權達到平衡，推動藥品價格上限。經濟學家長期以來一直認為，今天的藥品專利法沒有做到平?新藥創新激勵與獲得可負擔藥物的功能。透過國會修法來抑制藥品價格的不合理性，才能將藥品專利法所造成的寡占市場進行結構性解決。醫療政策與經濟學者們也認為這些不是一個夢想或烏托邦願景，這些改革會使美國走上改善醫療保健的道路，使美國在公共醫療保健的表現上，能與其他經合組織國家齊頭並進。

●作者：蕭乃彰／蕭中正醫療體系營運長、美國波士頓大學M.D., Ph.D

●本文為作者評論意見，不代表《NOWnews今日新聞》立場

●來稿或參與討論，文章歡迎寄至public@nownews.com

10月17日下午，中國共產黨第十九次全國代表大會首場新聞發布會在北京人民大會堂舉行。《新華網》推出「極簡版」，帶你60秒速覽發布會「最夯」看點。

▲十九大新聞發言人庹震。（圖／中新網）

十九大新聞發言人庹震：中國共產黨第十九次全國代表大會上午9時在北京人民大會堂開幕，會期10月18日至10月24日。

大會主要議程為：聽取和審查十八屆中央委員會的報告；審查十八屆中央紀律檢查委員會的工作報告；審議通過《中國共產黨章程（修正案）》；選舉十九屆中央委員會；選舉十九屆中央紀律檢查委員會。

目前黨的十九大各項準備工作已全部就緒：一是黨的十九大報告起草工作，成立了報告起草組，由習近平總書記擔任組長，報告起草工作充分聽取了黨內外各方面意見和建議，徵求意見人數共4700餘人。二是黨章修改工作。三是黨的十九大代表選舉工作，經十九大代表資格審查委員會審查，確認2280名代表資格有效。

四是為選舉新一屆中央委員會和中央紀律檢查委員會所做的準備工作。黨的十九大閉幕後，將召開黨的十九屆一中全會和十九屆中央紀律檢查委員會第一次全體會議，選舉產生新一屆中央領導機構和中央紀律檢查委員會領導機構。黨的十九屆一中全會結束後，新一屆中央政治局常委將同中外記者見面。

《人民日報》記者：十九大是否會就下一步全面深化改革作出新的部署？

庹震：改革只有進行時、沒有完成時。中國大陸改革的方向已經明確、不會動搖；中國大陸改革的步伐堅定向前、不會放慢。

《埃菲社》記者：近一段時間中國大陸的主要貿易夥伴，包括美國和歐盟都表示希望中國大陸經濟更加開放，十九大是否會對此進行討論？十九大會議的成果將會如何公布？

庹震：對外開放是中國大陸的基本國策，中國大陸向世界全方位開放的態度是鮮明的。中國大陸的改革開放，正站在新的起點上。十九大閉幕後，將及時公布大會通過的各項決議，公布十九屆中央委員、候補中央委員名單和十九屆中央紀委委員名單。十九屆一中全會、十九屆中央紀律檢查委員會第一次全體會議閉幕後，將及時發布全會公報，公布十九屆中央領導機構成員簡歷和照片。

《彭博新聞社》記者：中國大陸經濟增長和去槓桿之間哪個更加優先？

庹震：不能把去槓桿和穩增長對立起來看。目前，去槓桿已經取得初步成效，沒有對經濟產生明顯的緊縮效應。

《新華社》記者：能否如期實現全部人口脫貧？如何有效杜絕數字脫貧、虛假脫貧？

庹震：到2020年實現現行標準下農村貧困人口全部脫貧，是我們黨作出的莊嚴承諾，是必須完成的硬任務，沒有退路。堅持一個「實」字。

香港《TVB無線電視》記者：對於政治體制改革，十九大有沒有一些重大的舉措作回應？

庹震：政治體制改革是全面深化改革的重要組成部分。黨的十八屆三中全會對全面深化改革作出部署，其中政治體制改革方面就有60多項改革任務。政治體制改革不是一蹴而就的事情，中國大陸也不會照抄照搬別國糢式。黨的十九大將在系統總結以往改革成就和經驗的基礎上，針對實踐中出現的和尚待解決的各種問題，對政治體制和其他各方面體制改革作出全面部署。

新加坡《聯合早報》記者：這次十九大的中央委員、候補中央委員和中紀委委員的選舉差額比例會是多少？ 十九屆中央政治局委員和中央政治局常委的人數會不會有所改變？

庹震：具體差額比例、選舉程序，將由大會主席團表決通過的選舉辦法作出具體規定。屆時會及時公布選舉結果。

《中央電視台》記者：有人猜測說，十九大以後反腐敗的力度將會弱化，請問發言人如何看待這一說法？

庹震：全面從嚴治黨永遠在路上。我們將以更大的決心、更大的勇氣、更大的氣力，推動全面從嚴治黨向縱深發展。

《中國新聞社》記者：我們注意到有不少落馬官員曾經長期在多個崗位上有違法亂紀行為，如何通過改進選人用人機制來進一步阻止這種現象的發生？

庹震：你問的這個問題，是我們正在下氣力解決的問題。嚴把政治關、品行關、作風關、廉潔關，堅決擋住「帶病」的幹部。

《哈薩克通訊社》記者：圍繞「一帶一路」的目標、實現路徑等也存在一些質疑的聲音，比如說中國大陸是在通過「一帶一路」轉移過剩產能，您有何回應？

庹震：中方倡導國際產能合作，旨在發揮各國比較優勢、契合各國發展需要，構建更加均?普惠的全球產業鏈，而不是轉移落後產能。

《義大利24小時太陽報》記者：「中國製造2025」政策對外國企業會帶來怎樣的影嚮？

庹震：「中國製造2025」及其相關的政策措施同等適用於所有在中國大陸境內的企業，對內外資企業一視同仁。目前在對外合作中存在的突出問題是，一些發達國家有不少設備和產品對我國是實行出口禁運和嚴格限制的。我們希望，今後大家都要進一步擴大開放、深化合作。

※本文轉載自花生網

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